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viernes, 25 de abril de 2008

ABUSO SEXUAL: DISCUSIÓN MÉDICO LEGAL DE CASOS CLÍNICOS

ABUSO SEXUAL: DISCUSIÓN MÉDICO LEGAL DE CASOS CLÍNICOS
1. Caso 1
2. Caso 2
3. Caso 3
4. Caso 4
5. Caso 5
6. Caso 6
7. Bibliografía
La pericia medico-legal en casos de abuso sexual es de gran ayuda para los operadores de la justicia a fin de que a través de sus resultados se compruebe la ejecución del delito y puedan aplicar las penas establecidas en el código penal para el autor del mismo.
Sin embargo muchas veces su trabajo no termina con la pericia sino que además debe explicar como pueden haberse producido las lesiones y si estos guardan relación con los hechos, puesto que quienes administran la justicia no son médicos y requieren la mayoría de veces que les expliquen en términos sencillos los hallazgos. Esta redacción busca orientar a quienes no son médicos legistas acerca de cómo actuar en estos casos.
Los presentes casos clínicos de abuso sexual han sido resumidos y parcialmente modificados para fines didácticos.
CASO 1:
Niña de 06 años acude acompañada de su madre quien refiere que su conviviente ha abusado en repetidas oportunidades de su hija, no solo manoseándola sino también sexualmente, al ser interrogada la menor refiere que su padrastro le ha acariciado sus partes íntimas, acude a medicina legal para determinar su integridad física y sexual.
AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL:
Hallazgos:
Himen: Himen anular, desgarro parcial antiguo a horas I. desfloración antigua.
Ano: Tonicidad y pliegues conservados, no lesiones, no signos de acto contranatura.
DISCUSION:
Las lesiones descritas en el himen de la niña se relacionan a una penetración a través de la membrana del himen, de tal manera que ha ocasionado la lesión de la membrana al sobrepasar su capacidad de distensibilidad, sin embargo la posibilidad que esta lesión se haya producido por un pene erecto se aleja , si bien el acto sexual es posible, de haberse producido, este acto hubiera ocasionado lesiones importantes en los genitales del menor (desgarro vaginal, equimosis de pared, etc.), por otro lado según la literatura americana se describe que en una paciente en posición ginecológica (boca arriba), si dividimos el himen en dos mitades una superior (de 9 a 3 horas) y una inferior (de 3 a 9 horas), las lesiones en la mitad inferior se relacionan generalmente a penetración de miembro viril y la mitad superior a inserción digital. En este caso se propone la inserción digital en la ratificación pericial, lo cual esta en relación a la declaración del acusado.

CASO 2:
Niña de 12 años acude acompañada de su padre refiere que su tío va a su casa cuando se encuentra sola y le ha obligado a tenido relaciones con ella en repetidas oportunidades por "la parte de atrás" (Coito anal) lo hacia así porque decía que de esa forma no le iba a ocasionar daño, además para ello le hacia ofrecimientos como que le iba a regalar su casa para que viva ella y sus padres, para que así no tengan gastos de alquiler y puedan ahorrar. Acude para examen de integridad física y sexual.
AL EXAMEN FISICO MEDICOLEGAL:
HALLASGOS:
Himen: Himen anular, bordes íntegros, no desfloración.
Ano: Tonicidad disminuida, dilatación espontánea (refleja) del esfínter anal externo de aprox. 2 cm. Borramiento de pliegues a horas VII. No cicatrices. Signos de acto contranatura antiguo.
DISCUSION:
El siguiente caso estamos ante un típico caso de abuso del menor donde en el interrogatorio se encuentra que es un familiar cercano y hay uso de la seducción para conseguir la colaboración de la victima. Respecto a los hallazgos debemos comentar que algunos autores solo reconocen la presencia de cicatrices en el ano como único signo de acto contranatura antiguo, sin embargo otros autores reconocen el borramiento de pliegues y la perdida de tonicidad del esfínter anal externo como un signo de coito contranatura, sobretodo si hay dilatación anal refleja igual o mayor de 2 cm.
CASO 3:
Niña de 11 años que acude acompañada de su madre quien refiere que su niña se quejaba de ardor genital, al llevarla a un examen de control la ginecóloga encuentra una verruga genital en los labios menores, al ser interrogada la niña refiere que su tío se sobaba el pene en sus genitales en varias ocasiones. Acude para reconocimiento de integridad física y sexual.
EXAMEN MEDICO LEGAL:
Hallazgos:
Himen: Himen anular, bordes íntegros, no lesiones. No desfloración. Se aprecia lesión verrugosa a nivel de tercio inferior labio menor derecho.
Ano: Tonicidad y pliegues conservados. No lesiones. No signos de acto contranatura.
DISCUSION:
Las lesiones genitales verrugosas suelen relacionarse a una enfermedad llamada condilomatosis la que debe ser confirmada por el estudio anatomopatologico del tejido, esta es considerada una enfermedad venérea. Sin embargo no es considerada como transmisión exclusiva la sexual. Se consideran enfermedades como exclusivamente de transmisión sexual la gonorrea y la sífilis, mas no asi otras como condilomatosis, tricomoniasis, candidiasis, etc.
Por lo que necesariamente no se puede relacionar esta lesión como ocasionada por un abuso sexual en un menor. En otros países consideran toda enfermedad venérea en un menor como de origen sexual hasta que no se demuestre lo contrario, claro esta las condiciones higiénicas y el control de enfermedades de origen sexual de estos países están más avanzadas.
En este caso debe examinarse al agresor para confirmar si tiene una lesión parecida, esto junto con exámenes psicológicos y otros indicios pueden tipificar el delito.
CASO 4
Mujer de 19 años que aborda un taxi, el cual luego de un corto recorrido se desvié a una calle oscura donde el taxista saca un cuchillo, le obliga a tener relaciones sexuales y a tener sexo oral, donde ella nota como granos en su miembro viril, luego pasa cerca de ellos un policía que detiene al agresor. Acude para determinar integridad física y sexual.
EXAMEN CLINICO MEDICO LEGAL:
Hallazgos:
Examen de cavidad oral: no lesiones en mucosa de labios, paladar, mejillas.
Lesiones extragenitales: equimosis violácea por sugilación región lateral derecha de cuello, región mamaria izquierda.
Lesiones paragenitales: equimosis violácea por digito presión región interna de muslos.
*INTEGRIDAD SEXUAL:
Himen: Himen de orificio amplio y dilatable a la presentación, bordes íntegros, himen complaciente.
*Observaciones: se toma muestra de cavidad oral, de fondo de saco vaginal, para búsqueda de espermatozoides y enfermedad venérea (gonorrea). Estos salieron negativos para espermatozoides y para gonorrea. Se sugiere repetir toma de muestra para gonorrea.
Examen físico del agresor:
INTEGRIDAD FÍSICA:
Lesión contusa semicircular de aprox. 5 cm. región posterior antebrazo derecho, con impresión dentaria ocasionado por mordedura humana.
Examen de genitales: Se aprecia secreción blanquecina por meato urinario.
Observaciones: se toma muestra de secreción uretral para descartar enfermedad venérea. El examen en fresco arrojo positivo para neisseria gonorrea y el cultivo lo confirmo a los cinco días.
DISCUSION:
Las lesiones descritas en la victima y en el agresor están en relación a la defensa que hizo la victima frente a la agresión sexual.
El himen complaciente que presenta la victima no afirma ni niega que se haya producido el asalto sexual, el resultado negativo de la prueba de determinación de espermatozoides no es de ayuda pues al parecer la policía intervino antes de que el agresor culmine el acto.
Por otra parte hay que tener en cuenta que la gonorrea del agresor debería ocasionar una infección en la victima y hay que tener en cuenta el periodo de incubación de esta enfermedad que puede no dar síntomas hasta dos o tres días del contacto, al repetirse los exámenes al tercer día en la victima arrojaron positivo para gonorrea, presentando además un flujo vaginal relacionado a la enfermedad, lo cual no estaba presente en el primer examen.
CASO 5:
Mujer de 29 años refiere que el día, de ayer refiere estando dormida en su casa de esteras siente que ingresa a ella una persona, quien se acuesta junto a ella y tiene relaciones sexuales, ella accede creyendo se trata de su novio quien solía hacer lo mismo, pero al notar que no se trataba de el, despierta y encuentra al vecino el cual huye, luego acude a la comisaría a hacer la denuncia. Acude para determinar integridad física y sexual.
EXAMEN MEDICO LEGAL:
ANTECEDENTES:
Entre sus antecedentes se halla que ha tenido un parto vaginal anterior, tuvo hace tres días relaciones sexuales con su pareja, usa anticonceptivo hormonal.
HALLAZGOS:
Himen: presencia de carunculas mirtiformes, signos de parto vaginal anterior.
Ano: Tonicidad y pliegues conservados. No lesiones. No signos de acto contranatura.
* Se toma muestra de contenido vaginal: resultado presencia de espermatozoides completos.
DISCUSION:
Los hallazgos de carunculas mirtiformes son rezagos de la membrana del himen ocurre generalmente luego de un parto vaginal, por lo que no es posible evaluar la existencia de lesiones y su data a ese nivel.
Por otra parte, si es de ayuda la presencia de espermatozoides, cuyas características revelan que la relación sexual ha sido reciente (menos de 24 horas), posteriormente los espermatozoides sufren cambios degenerativos, fragmentándose.
Esto se relaciona con la denuncia y se descarta que los espermatozoides pertenecieran a una relación sexual anterior.
CASO 6
Mujer de aprox. 33 años, cuyo cadáver se encuentra en habitación desnuda, con signos de lucha en la habitación, presenta una herida por arma blanca a nivel precordial y lesiones cortantes diversas en cuello y brazos.
Durante el levantamiento de cadáver se realiza el examen de integridad sexual.
EXAMEN MEDICO LEGAL DE INTEGRIDAD SEXUAL:
HALLAZGOS:
Himen: Himen semilunar, que presenta equimosis y desgarro a horas V, VII, desfloración reciente.
Ano: tonicidad y pliegues conservados. No lesiones, no signos de acto contranatura.
Observaciones: se recoge muestra de pelo dentro de paredes vaginales, se recoge pelo pubiano del cadáver para comparación. Se recoge muestra de contenido vaginal para su estudio. Se recoge ropa interior para su estudio.
DISCUSION:
En el cadáver los hallazgos para determinar la existencia o no de violación depende del grado de conservación del cadáver, en caso de que la muerte sea reciente hay que determinar si los hallazgos están en relación a lesiones producidas en vida o ocurrieron posterior a la muerte de la victima, para ello debemos buscar los signos de vitalidad del tejido y además hacer un estudio anatomopatológico de los mismos.
La identificación del autor del delito deberá hacerse a través de la identificación del ADN. Para ello debemos de hacerlo en una muestra de espermatozoides ya sea a través del contenido vaginal o por restos de ello en la prenda íntima de la fallecida, debemos recordar que los espermatozoides desecados duran años y pueden ser procesados en laboratorio.
Asimismo las características de los pelos hallados ofrecen datos importantes sobre las características del autor, como su origen (humano o animal), el sexo, la raza, la edad. Si el pelo hallado conserva su raíz, entonces podemos realizar también el estudio del ADN.
BIBLIOGRAFIA:
DRA. RAFFAELA SCHIAVON ERMANI,* DR. CÉSAR H. JIMÉNEZ VILLANUEVA* Importancia de la exploración anogenital en la evaluación del niño y del adolescente con sospecha de abuso sexual. Revisión de la Clasificación Internacional. Acta Pediatr Méx 2001;22(6):454-9
Karen j. Terry, Ph. D. Principal Investigator. Child sexual abuse: A review of the literature. The John Jay College Research Team.
Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I.A., & Smith, C., (1990). Sexual abuse in a national survey of adultmen and women: prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse & Neglect, 14, 19-28.
Kathleen Coulborn Faller. Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues. 1993 U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
American Academy of Pediatrics. "Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children." Pediatrics 87(February 1991):254–260.
Dr. Pablo Navarro. Valoración de la región anal en el delito sexual en la medicina forense clínica. Med. leg. Costa Rica v.18 n.2 Heredia set. 2001
Dr. Stephen Ludwig Abuso sexual, manejo en la emergencia pediátrica Arch. Pediatr. Urug. 2001; 72(S): S45-S54
Abuso sexual infantil: Manual de formación para profesionales. Save the Children. Noviembre 2001.
Testut A. Latarget. Tratado de Anatomía humana 9º edición. Editorial Salvat S.A. Barcelona 1977.
Drs. David Montoya S., Ricardo Díaz S., Peritaje médico legal en delitos sexuales: Una pauta práctica para su correcta realización. Rev. Chil. Obstet. ginecol. 2004; 69(1): 55-59.
Cinco Seminarios Europeos sobre Abuso y Explotación Sexual de Niños/as Grupo Save the Children Alliance Europe
Castañeda Chang, Ana María, Castamán Diaz, Desirée, Pimentel Ruiz, Roxana. Niñas y adolescentes con historia de abuso sexual infantil .Servicio de Psicología-Ginecología del Instituto Especializado de Salud del Niño, en el periodo de Enero a Octubre del 2003